Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Varken Hastanede Neden Ödeme Çıkar?
Yayın: 2026-10-28 · Sağlık
TSS'niz varken özel hastanede ödeme mi istendi? Katılım payı, ilave ücret ve anlaşma dışı hizmetlerin farkı ile hastaneye gitmeden yapılacak kontroller.
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) yaptıranların poliçeyi ilk kullandıktan sonra en sık sorduğu soru şudur: "Sigortam vardı, hastane neden benden para aldı?" Çoğu durumda poliçe beklendiği gibi çalışmıştır; ödenen tutar, TSS'nin hiçbir zaman karşılamadığı ya da o poliçenin kapsamına girmeyen bir kalemdir. Bazen de gerçekten bir eksiklik vardır ve fark edilmeden geçip gider.
Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK), TSS'yi genel sağlık sigortalısı olan kişilerin SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masraflar ile SGK'nın karşılamadığı giderleri poliçe özel şartları çerçevesinde güvenceye aldığı ürün olarak tanımlar. Bu tanımdaki iki ifade, yani "SGK güvencesi şartı" ve "poliçe özel şartları", hastanede karşınıza çıkan ödemelerin büyük kısmını açıklar.
Özel Hastanedeki Faturanın Parçaları
SGK ile sözleşmeli bir özel hastanede aldığınız hizmetin bedeli tek kalem değildir. İlk parça, SGK'nın kendi tarifesine göre hastaneye ödediği tutardır. İkinci parça ilave ücrettir (halk arasında fark ücreti). 5510 sayılı Kanun'un 73. maddesi, kamu dışındaki sözleşmeli sağlık kuruluşlarının ve vakıf üniversitelerinin bu ücreti almasına izin verir. SGK'nın açıklamasına göre ilave ücret, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nun belirlediği bedelin en fazla iki katı olabilir. TSS'nin asıl işi, poliçe limitleri içinde bu ikinci parçayı karşılamaktır.
Üçüncü parça SGK katılım payıdır. Muayene katılım payı, SGK'nın sayfasında özel hastaneler için 60 TL olarak yer alır; tutar zaman içinde değişebilir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, 5510 sayılı Kanun'un 68. maddesi kapsamındaki katılım paylarının özel sigorta şirketlerince teminat ya da ödeme konusu yapılamayacağını açıkça yazar. Yani TSS'niz ne kadar geniş olursa olsun muayene katılım payını siz ödersiniz.
Dördüncü parça, SGK'nın hiç finanse etmediği hizmetlerdir. SGK, bunlar için istenen ücretin ilave ücret sayılmadığını belirtir. Bu kalemlerin TSS'den karşılanıp karşılanmayacağı tamamen poliçenizin özel şartlarına bağlıdır.
Ödeme Çıkmasının En Yaygın Sebepleri
Katılım payını ayırdıktan sonra kalan ödemelerde acente olarak en sık gördüğümüz sebepler şunlardır. Birincisi hastanenin ya da gidilen bölümün sigorta şirketinin anlaşmalı kurum listesinde olmamasıdır; TSS ürünleri genellikle belirli bir anlaşmalı ağla çalışır ve liste şirketten şirkete, hatta aynı şirkette plandan plana değişir. İkincisi hastanenin SGK ile sözleşmeli olmamasıdır; TSS, SGK'nın devrede olduğu tedaviyi tamamlar, SGK provizyonu alınamayan bir hizmette poliçe çoğu zaman işlemez.
Üçüncü sebep ayakta tedavi teminatının sınırlarıdır. Pek çok TSS planı yalnızca yatarak tedaviyi kapsar ya da ayakta tedaviyi yılda belirli sayıda kullanımla sınırlar. Yılın son aylarında muayene hakkı dolmuş bir sigortalı, poliçesinin "çalışmadığını" düşünebilir. Dördüncüsü bekleme süresidir. SEDDK'nın rehberine göre şirketler doğum teminatı için en fazla 12 ay, diğer teminatlar için en fazla 6 ay bekleme süresi uygulayabilir; hangi hastalık ve işlemlere uygulandığı poliçede ve özel şartlarda yazar. Beşincisi poliçe başlamadan önce var olan ve kapsam dışı bırakılan rahatsızlıklardır.
Hastaneye Gitmeden Önce Kontrol Edin
Planlı bir muayene ya da ameliyat için önce hastanenin sigorta şirketinizin anlaşmalı listesinde, poliçenizdeki plan için yer aldığını doğrulayın. Şirketin mobil uygulaması ya da müşteri hizmetleri bu bilgiyi verir; listede hastanenin adı olsa bile bazı bölümler ya da hekimler kapsam dışında tutulabilir.
Ardından poliçenizin teminat tablosunda ayakta ve yatarak tedavinin ayrı ayrı yazıp yazmadığına, ayakta tedavide kullanım sayısı ya da limit olup olmadığına bakın. Ameliyat gibi planlı işlemlerde sigorta şirketinden önceden onay (provizyon) istenip istenmediğini sorun. Hastane kabulünde kimliğinizi verip TSS'nizi bildirmek, hastanenin hem SGK hem sigorta şirketi provizyonunu birlikte almasını sağlar.
SGK kurallarına göre hastane, ilave ücret alacaksa hizmetten önce sizden ya da yakınınızdan yazılı onay almak zorundadır; onay alınmadan işlem sonrasında ilave ücret istenemez. Size imzalatılan formu okuyun ve tutarı TSS'nin karşılayıp karşılamayacağını o aşamada sorun.
Acil Durum ve Yatarak Tedavide Bilinmesi Gerekenler
SGK'nın açıklamasına göre acil servise kabul edilip doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitesinde verilen hizmetler için ilave ücret alınamaz. Acil hal sona erdikten sonraki işlemler ilave ücrete tabi olacaksa hastane bunu yazılı olarak bildirmek ve imzanızı almak zorundadır. Acil servisten servise yatış yapıldığında bu ayrımı bilmek, sonradan gelen faturayı anlamayı kolaylaştırır.
Yatarak tedavilerde sözleşmeli özel hastaneler, SGK'nın karşıladığı bedel toplamı 100 TL'yi aşıyorsa SGK'nın neyi ödediğini gösteren belgeyi (EK-1/B) en geç taburcu tarihinde vermekle yükümlüdür. Bu belgeyi ve hastane faturasının dökümünü saklayın; sigorta şirketiyle bir kalem üzerinde anlaşamazsanız elinizdeki en somut kanıt bunlardır.
Ödemenin Haksız Olduğunu Düşünüyorsanız
Önce sigorta şirketinden ödemenin hangi gerekçeyle reddedildiğini ya da eksik ödendiğini yazılı olarak isteyin. Gerekçe poliçedeki bir maddeye dayanıyorsa, o maddeyi poliçenizin özel şartlarında bulun. Uyuşmazlık sürerse SEDDK, özel sağlık sigortalarına ilişkin şikâyetlerin sigorta şirketine ve SEDDK'ya, ayrıca e-Devlet'teki Sigortacılık ve Özel Emeklilik Şikâyet Başvuru ve Takip Sistemi üzerinden iletilebileceğini belirtir.
Hastanenin aldığı ilave ücretin kendisinden şüpheleniyorsanız, yani yazılı onay alınmadığını ya da ilave ücret alınamayan bir hizmet için ücret istendiğini düşünüyorsanız, bu sigorta şirketinin değil hastane ile SGK arasındaki ilişkinin konusudur ve başvuru SGK'ya yapılır.
TSS teklifi alın
Adınızı ve telefonunuzu bırakın. 15 sigorta şirketinden karşılaştırmalı teklifle sizi arayalım.
Sıkça Sorulan Sorular
TSS'm varken devlet hastanesine gidersem bir faydası olur mu?
Kamu hastaneleri ilave ücret alamadığı için (devlet üniversitelerinde öğretim üyesinin mesai dışında bizzat verdiği hizmet gibi istisnalar dışında) TSS'nin karşılayacağı bir fark genellikle oluşmaz. Ürün, SGK ile sözleşmeli özel hastanelerde ve vakıf üniversitesi hastanelerinde istenen ilave ücret için tasarlanmıştır.
SGK primim yatmazsa TSS'm çalışır mı?
TSS, kişinin SGK nezdinde genel sağlık sigortalısı olmasını şart koşar ve SGK provizyonu üzerine kurulur. Prim borcu nedeniyle SGK'dan sağlık hizmeti alamıyorsanız, poliçenin işleyip işlemeyeceği şirketin özel şartlarına bağlıdır; sigorta şirketinize sorun.
Poliçemi aldıktan sonra vazgeçersem primimi geri alabilir miyim?
SEDDK'nın rehberine göre poliçenin düzenlendiği tarihten itibaren 30 gün içinde iptal isterseniz ve bu sürede tazminat almadıysanız primin tamamı 5 iş günü içinde iade edilir. 30 günden sonraki iptallerde şirketin hak etmediği prim özel şartlara göre iade edilir.
Hastanede ödediğim tutarı sonradan sigorta şirketinden geri alabilir miyim?
Bazı poliçelerde anlaşmalı kurumda ödenen tutarın belgeyle sonradan iadesi mümkündür, bazılarında yalnız anlaşmalı kurumda doğrudan ödeme vardır. Poliçenizde "anlaşmasız kurum" ya da "geri ödeme" ifadesinin geçip geçmediğine bakın ve faturanın aslını saklayın.
İlgili sigorta ürünleri: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) · Sağlık Sigortası
Adres: Yıldırım Mh. Ali Fuat Başgil Cd. No: 68B, Bayrampaşa, İstanbul 34030, Türkiye
Telefon: +90 212 617 99 54 · +90 212 537 45 15
WhatsApp: +90 549 101 39 39
E-posta: info@atakansigorta.com
← Tüm Rehber Yazıları
Sitenin tamamını görüntülemek için JavaScript'i etkinleştirin.
